Por: Uriel García Varela
1. Introducción
Al emprender la práctica de la
psicoterapia psicoanalítica en la ciudad de Puebla, además de las múltiples
dolencias y conflictos de mis pacientes, hube de encontrarme con otras
dificultades que sobrepasan los límites del consultorio. La primera de ellas es
la escasa información que existe sobre lo que el psicoanálisis es, cómo
funciona y cuáles son sus aplicaciones terapéuticas. Alguien podría decirme:
“Pero las personas no están obligadas a conocer la naturaleza del proceso
analítico como tú no estás obligado a conocer sobre ingeniería agropecuaria” y
tendría absoluta razón. La dificultad que señalo no radica en los legos sino en
algunos profesionales de la salud mental que no solamente mantienen cierto
desconocimiento con respecto al psicoanálisis, sino que su mal entendimiento de
las teorías y aplicaciones del mismo los lleva a tener y -sobre todo- a compartir
una visión parcializada y hasta caricaturizada de nuestra labor. Es común
escuchar al profesor de psicología decir frases como: “El psicoanálisis es
anticuado”, “Para el psicoanálisis todo es sexo”, “Es una terapia intelectual
que no trabaja con los afectos”, “El psicoanálisis no es parte de la
psicología”, “El psicoanalista es alguien frío y poco empático”, junto con un
largo etcétera. Es
de esperarse que la transmisión de este mal comprendido conocimiento aumente
las ya poderosas resistencias tanto a la teoría como a la terapia
psicoanalítica.
Esta dificultad ha resultado harto
familiar desde la creación de nuestro tratamiento. Betty Joseph, en una
reciente entrevista en el instituto psicoanalítico de Londres, dijo: “Hoy en
día hay demasiado anti-análisis, y uno tiene que lidiar tanto con eso como con
las dificultades de los pacientes”. Así pues, sabía lo que me esperaba al
comenzar mi práctica privada. Sin embargo, existe una segunda complicación que
resulta todavía más intrincada: Me he encontrado con un grupo de personas autoproclamadas
“psicoanalistas” que promueven una visión sesgada y totalmente
descontextualizada de la terapia
mediante un único enfoque teórico, ignorando o dejando de lado las múltiples
escuelas surgidas en la segunda década del siglo pasado.
Lamentablemente, estas personas
practican únicamente un psicoanálisis
silvestre. Este término fue acuñado por Freud en 1910 y se refiere a las
intervenciones de analistas aficionados, que se basan en conceptos
psicoanalíticos con frecuencia mal entendidos para interpretar síntomas,
sueños, palabras, actos, etc.(Laplanche, 2010) Estas interpretaciones no toman
en cuenta una determinada “situación analítica”, intentan revelar directamente
los contenidos inconscientes sin considerar las resistencias y –más importante-
la transferencia, que es la piedra angular del tratamiento psicoanalítico. Justamente
este tipo de psicoanálisis mal llevado confirma a nuestros colegas, alumnos y
legos, muchas de las ideas erróneas que durante años se han tenido sobre
nuestra disciplina.
El objetivo de este trabajo es aclararle
-tanto como sea posible- a colegas, estudiantes, analistas aficionados y al
lector en general, la naturaleza de la
terapia psicoanalítica, cómo se lleva a cabo y sobre todo, qué es lo que cura y
cómo lo hace. Es importante saber que la terapia psicoanalítica ha sufrido un
desarrollo de más de cien años, se ha ido actualizando y adaptando a las
necesidades de la sociedad, los momentos históricos y las situaciones
culturales en determinados contextos. Sinceramente creo que sería un ejercicio
inútil y penoso el aplicar una técnica psicoterapéutica diseñada para la Viena de principios del siglo
XX con pacientes en el México del año 2012. Es importantísimo comprender que la técnica debe ser adaptada a los pacientes
y no los pacientes a la técnica. Actualmente no existe un psicoanalista que
se diga a sí mismo “ortodoxo”. Todos nos hemos enriquecido con las esenciales aportaciones
de la escuela de relaciones objetales, de Klein, de Winnicott, de la psicología
del yo y del self y hasta del
reciente ejercicio de conciliación entre el psicoanálisis y las neurociencias. Evidentemente
existen preferencias teóricas, pero nunca se abandona o se deja de lado el
conocimiento psicoanalítico total.
Me
gustaría poder abarcar en este escrito todos los mencionados aportes a la
terapia, sin embargo, habré de omitirlos, enfocándome en un importante malentendido
que he observado durante los últimos años; la primera concepción errónea que se
tiene sobre el psicoanálisis es en torno al método de Freud que, más que ningún
otro, merece ser aclarado. Ahora bien, si evidentemente en la actualidad no trabajamos
como Freud lo hacía, entonces ¿para qué molestarse en explicar una técnica que
está en desuso? He de aclarar esta cuestión: En primer lugar, en este texto me
limitaré a desarrollar únicamente los puntos del método clásico que tienen vigencia y que son la base de todas
las terapias posteriores. Y en segundo lugar, creo absolutamente necesario
entender a Freud para poder estudiar a los autores más recientes; O ¿Acaso
alguien podría comprender la física cuántica sin haber estudiado profundamente
la mecánica clásica de Newton?
Alexis Schreck, Gabriela Mustri, Tammy Kalach, Miriam Grynbeg, Luz María
Peniche, Amelia Jassán y otros brillantes profesores de la Asociación
Psicoanalítica Mexicana, abordaron estos y otros temas en su esclarecedora obra
Los Mitos del Diván (2010, Editorial
Otras Inquisiciones).
2. La
psicoterapia de Freud
Por razones que desconozco pero
que puedo adivinar, muchas personas -sobre todo profesionales de la salud
mental- mantienen la idea de que la cura psicoanalítica consiste en recordar lo
reprimido y hacer catarsis. Esto me resulta desconcertante ya que la terapia
catártica no es producto de las ideas de Freud; fue creada por Joseph Breuer a
finales del siglo XIX. Breuer pensaba que cuando el paciente -mediante
sugestión hipnótica- lograba recordar el evento traumático y conectarse con el
afecto “secuestrado” quedaba curado de su neurosis. Freud utilizó esta técnica
durante el tiempo que duró su relación amistosa y científica con el Profesor
Breuer. Sin embargo, el método catártico fue abandonado por tres principales razones:
1) Freud se dio cuenta que la
sugestión hipnótica era una manera sumamente violenta de ingresar a los
contenidos más privados, oscuros y hasta vergonzosos de los pacientes. Esto
traía como consecuencia que un recuerdo recuperado en catarsis fuera nuevamente
víctima de la represión y su efecto terapéutico quedaba anulado. Es decir, la
cura era solamente temporal. En su artículo Sobre
psicoterapia de 1904, comenta:
Por mi parte, renuncié tempranamente a la técnica sugestiva,
y con ella a la hipnosis, porque dudaba mucho de que la sugestión tuviera
fuerza y persistencia suficientes para garantizar una curación duradera. En
todos los casos graves vi desvanecerse pronto la sugestión sobrepuesta y reaparecer
la enfermedad o una situación equivalente. (Freud, 1904, p.101)
2) La actitud pasiva que tenía el
paciente le hacía percibir el nuevo conocimiento adquirido sobre sí mismo, como
algo externo a él. Para esto Freud resolvió que el terapeuta no debía “sustraer”
los contenidos inconscientes, sino que el paciente mismo debía guiarlo hasta
ellos.
3) La técnica catártica tenía el
inconveniente de ocultar el funcionamiento de las fuerzas psíquicas, no dejando
reconocer, por ejemplo, las resistencias y otros importantes factores cuyo
estudio facilita la comprensión de la conducta de un individuo.
En los últimos años del siglo XIX, Freud
cambió la hipnosis y la sugestión por la asociación
libre (regla analítica fundamental), método que seguimos utilizando el día
de hoy y que consiste en la expresión por parte del paciente, de todos los
pensamientos que le vengan a la mente evitando la autocensura, ya sea a partir
de un estimulo (recuerdo, evento, sueño, etc.) o de forma espontánea. A partir
del desarrollo de la asociación libre como método, Freud emplea el término
“psicoanálisis” para asignar a su nuevo modelo psicoterapéutico, abandonando
para siempre la catarsis. Incluso, vale la pena señalar que la palabra
“catarsis” no se encuentra en el mundialmente consultado Diccionario de Psicoanálisis de Jean Laplanche y Jean-Bertrand
Pontalis. Espero que con esta brevísima reseña histórica quede aclarado que la cura
en la psicoterapia psicoanalítica no consiste
en la catarsis y en hacer consciente lo inconsciente. ¿Entonces en qué
consiste? Claro que hacer consciente lo inconsciente es muy importante; es el
primer paso que dirige hacia la cura, pero no es la cura en sí misma, hay algo
más.
3. La
importancia de interpretar
Al principio mencioné que una de
las ideas erróneas con respecto a la terapia es que se trata de un proceso
meramente intelectual que deja de lado los afectos; uno se acuesta en el diván,
habla, habla y habla, mientras el otro escucha en silencio y lanza interpretaciones
del tipo “Usted tiene mucha agresión hacia su padre” o “Usted fue destetado
violentamente”. Cualquiera con un poco de sentido común se preguntará ¿Cómo eso
puede tener efectos terapéuticos? ¿Cómo puede llevar a un individuo a la salud?
Sería muy difícil que eso ocurriera, afortunadamente la psicoterapia psicoanalítica no funciona así. Lo que es cierto,
es que una de las dos herramientas
principales de la terapia es la interpretación, aunque no es lo que caracteriza
el trabajo analítico.
En un sentido estricto, la interpretación
es la deducción del sentido escondido que existe en las manifestaciones
verbales y conductuales de un sujeto. Saca a la luz conflictos y deseos
hallados en lo inconsciente. (Laplanche, 2010) En un sentido más amplio,
podemos pensar que el interpretar a un paciente consiste en escucharlo, recoger
sus contenidos, metabolizarlos y devolverlos de tal forma en que puedan ser
comprendidos e integrados por éste. Algunas interpretaciones tienen efecto
terapéutico y otras no. Las que jamás tendrán efecto, son aquellas hechas por
analistas silvestres y que consisten en meros juegos intelectuales. Es común tener
un compañero en la facultad de psicología que por su tendencia freudiana (y me
refiero a un Freud mal entendido) “interpreta” constantemente los actos de los
demás con frases como “Fulano usa gorra porque es muy inseguro”. Creen poder
leer la personalidad y la patología de un sujeto sin conocerlo y lo que es
peor, sin intentar hacerlo. Probablemente ese ejercicio resulte inofensivo y
sea sólo producto del furor sanandis
que experimentamos como estudiantes de psicología, en dónde queremos
diagnosticar y curar a todo el mundo. Sin embargo, hay quienes por carecer de
un entrenamiento serio en psicoterapia, hacen infinidad de interpretaciones
silvestres a sus pacientes ya en consultorios particulares; dan diagnósticos
rápidos y pretenden conocer su mundo interno de manera casi automática (muchas
veces en el primer encuentro) sin comprender que la única forma de conocer al
otro es justamente conociéndolo.
Entonces ¿Cuáles son las interpretaciones
que tienen efecto terapéutico? Para que un paciente pueda adquirir un nuevo
conocimiento sobre sí mismo a partir de las intervenciones interpretativas de
su terapeuta, es necesario que estas se den y se trabajen en un exclusivo encuadre analítico. Toda interpretación
fuera del contexto terapéutico sería percibida por cualquiera como una
agresión. El encuadre abarca todos los acuerdos explícitos e implícitos sobre
el trabajo terapéutico, el espacio físico (consultorio), el horario, los
honorarios etc. Es decir, el encuadre introduce tanto al terapeuta como al
paciente a una situación analítica en donde ambos participantes trabajaran
sesión tras sesión para intentar comprender a uno de ellos (el paciente) y
fomentar que pueda disfrutar la vida un poco más; sólo allí se harán las
interpretaciones necesarias, prudentes y atinadas, siempre después de una
atenta y empática escucha.
Mediante las interpretaciones se busca que
el paciente pueda llenar huecos en su historia, comprender qué lo llevó a su
estado actual y adquirir un nuevo conocimiento de sí mismo. Ahora bien, no se
trata de que el terapeuta se viva interpretando al paciente; lo ideal es que el
terapeuta vaya elaborando las preguntas adecuadas para que el paciente llegue a
al nuevo conocimiento por sí mismo. Cuando éste se encuentra ya a unos pocos
pasos de adquirirlo por su cuenta, la interpretación que se le haga podrá tener
un efecto valioso ya que funciona solamente como un “empujoncito”. Este
fenómeno es conocido como timing, y
se refiere a que las intervenciones serán más fructíferas si se espera el
momento adecuado para hacerlas. Para esto se requiere haber escuchado y
conocido a nuestro paciente durante un tiempo considerable.
Desde luego que, además del timing, existe otro factor, el más importante de todos, que nos
ayudará a sustentar nuestras intervenciones verbales y a convertir la situación
analítica, en un espacio verdaderamente terapéutico.
4. La
relación transferencial
Lo más importante de la terapia
es lograr establecer un vínculo, una relación empática con nuestro paciente. La
relación terapéutica debe ser distinta a todas las otras, de no ser así,
podríamos acudir con cualquier sujeto conocido o desconocido para hablar de
nuestras dolencias y conflictos (Ahí radica la gran diferencia entre consultar
al amigo y consultar al psicólogo). Se trata de una relación que no es simétrica,
es decir, que el terapeuta podrá saber todo sobre el paciente, pero el paciente
sabrá muy poco sobre su terapeuta. Esto tiene una razón de ser que se enlaza a
la segunda fase de la cura.
En la primera década del siglo XX, Freud
pudo observar un peculiar fenómeno en los pacientes; a partir de determinado
tiempo y debido a la consistencia y la cercanía en el tratamiento, el paciente
comenzaba a manifestar sentimientos hacia su terapeuta, sentimientos que
sobrepasaban el ordinario respeto y cariño que uno le puede tener a su médico.
Se trataba de afectos muy intensos de amor, odio, envidia, celos, rivalidad,
etc. Pero estos afectos definitivamente no correspondían al terapeuta, quien
cuidadosamente había permanecido abstinente y parcialmente anónimo durante la
curación. Analizando este fenómeno, Freud pudo descubrir que dichos afectos
iban dirigidos hacia personas del pasado, usualmente de la infancia del
paciente. Es este el fenómeno de la transferencia.
Ahora, definitivamente este fenómeno puede dificultar la terapia, pero por otro
lado, se convierte en la principal
herramienta para la cura. ¿Por qué? Porque en la primera fase del
tratamiento que consiste en entender las motivaciones conscientes e
inconscientes a partir del diálogo, se trabaja únicamente con referencias al
pasado, al presente y al mundo subjetivo. Lo maravilloso de la transferencia es
que convierte la terapia en un proceso
vivo en el cual no sé del conflicto infantil de mi paciente por referencia;
sé de él porque está ocurriendo justo aquí, en tiempo presente, en mi
consultorio, conmigo.
En su artículo de 1914 Recuerdo, repetición y elaboración,
Freud afirma:
(…) podemos decir que el analizado no recuerda nada de lo olvidado o reprimido, sino que lo vive de nuevo. No lo reproduce como
recuerdo, sino como acto; lo repite
sin saber (…) Por ejemplo: el analizado no cuenta que recuerda haberse mostrado
rebelde a la autoridad de sus padres, sino que se conduce de esta forma con
respecto al médico (Freud, p. 192, 1914)
Este fenómeno surge cuando se
llega a los límites de la palabra, o mejor dicho, a los límites del recuerdo.
Así, la transferencia nos permite ayudar a nuestro paciente a entender sus
conflictos más tempranos. Es por eso que la relación no puede ser simétrica y
que debemos mantener cierto anonimato con el fin de facilitar la proyección de
las figuras infantiles del paciente sobre nosotros.
El anonimato, la neutralidad y la
abstinencia –ya justificados- son conceptos que han sido terriblemente mal
entendidos entre los profesionales de la salud y los analistas aficionados.
Popularmente se cree que el analista es alguien frío, arrogante, calculador y
poco empático. Puedo pensar que este cliché ha sido fomentado por los
psicoanalistas silvestres que han mal entendido las teorías freudianas de una
forma casi catastrófica.
Bastardillas en el original
5. La
actitud del terapeuta
En cualquier psicoterapia
psicoanalítica, la empatía juega un papel
sumamente importante. O ¿Acaso revelarías tus más íntimos y vergonzosos
secretos y conflictos a un ser soberbio que ni siquiera te saluda a tu llegada?
Muchos autores, entre ellos Winnicott, Green, Kernberg, Balint y Kohut, han
resaltado la importancia de la relación empática, de genuino interés y
aceptación en el trabajo terapéutico. Pero prometí no ahondar en esas
posteriores escuelas y enfocarme solamente en Freud. Para ello debo señalar que
la siguiente idea es de esencial importancia. En La iniciación del tratamiento de 1913, Freud, a diferencia de lo
que muchos piensan, hizo esta afirmación:
Se nos preguntará ahora cuándo hemos de iniciar nuestras
explicaciones al analizado, revelándole el oculto sentido de sus asociaciones
(…) Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia
aprovechable, un rapport en toda
regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente
a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo.
Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras
resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en
seguida, espontáneamente, tal enlace (…) En cambio, si adoptamos desde un
principio una actitud que no sea esta de cariñoso interés y simpatía, y nos
mostramos rígidamente moralizantes (…), destruiremos toda posibilidad de
semejante resultado positivo. (Freud, p.184, 1913)
Creo necesario continuar
exponiendo las ideas de Freud con este respecto ad integrum, por lo que me tomaré la libertad de hacerlo:
Estas indicaciones entrañan, naturalmente, la condenación de
todo procedimiento que tienda a comunicar al paciente la traducción de sus
síntomas en el acto de conseguir la interpretación o considere como un triunfo
especial enfrentarle violentamente a tales “soluciones” en las primeras
sesiones del tratamiento (…) se necesitará estar cegado por una indisculpable
irreflexión y una ridícula vanidad para revelar a una persona a la que acabamos
de conocer e ignorante aún de todas las
hipótesis analíticas que se halla dominada por adherencia incestuosa a su
madre, que abriga deseos de muerte contra su mujer (…) etc. He oído decir que
existen analíticos que se vanaglorian de semejantes diagnósticos instantáneos y
tratamientos rápidos y debo precaver a todos contra tales ejemplos.
Siguiéndolos, sólo conseguirá el médico desacreditarse y desacreditar nuestra
causa, pues provocarán en los pacientes resistencias intensísimas,
independientemente de que sus deducciones sean o no acertadas. (…) Por otra
parte, el efecto terapéutico será, por
lo general, nulo, y sólo se conseguirá alejar a los enfermos de todo
tratamiento analítico. (Freud, pp. 184-175, 1913)
6. Algunas
conclusiones
Estoy consciente que he dejado de
lado muchos aspectos de la cura analítica, sin embargo, espero que con los
puntos abordados en este trabajo, el lector pueda tener un
poco de mayor claridad con respecto a lo que es la psicoterapia psicoanalítica y cómo funciona. Me
parece que dejé de lado un elemento: ¿Qué es lo que realmente cura en la
terapia? Para poder abordarlo, haré un breve resumen de las etapas que se dan
en un tratamiento:
1) El
terapeuta se muestra con una actitud de empatía y cariñoso interés para poder
inspirar confianza en el paciente y poder hacer el trabajo terapéutico en
conjunto y en relación.
2) El
paciente asocia libremente mientras que el terapeuta recoge el material, lo
metaboliza y lo devuelve en forma de interpretación. Esta interpretación solo
puede darse en el setting terapéutico y se intentará hacerla cuando el paciente
está muy cerca de llegar a ella por su propia cuenta.
3)En
un determinado momento, el paciente revivirá situaciones y afectos infantiles
que depositará en el terapeuta. Esto se llama transferencia y permite analizar
el conflicto en tiempo presente para poder resolverlo.
La última fase del tratamiento, se basa en un proceso llamado elaboración. A través del análisis de las vivencias y la relación transferencial se adquiere nuevo conocimiento sobre uno mismo; logramos conocernos mejor y de manera más profunda. Elaborar implica integrar este nuevo conocimiento al
repertorio de nuestras experiencias y representaciones conscientes. Entre lo
inconsciente recuperado (ahora consciente) y nuestra vida cotidiana se establecen conexiones asociativas que nos sirven para aplicar
el conocimiento adquirido a las nuevas experiencias con el fin de tener un mejor manejo de
nosotros mismos y de la realidad y sobre todo, para disfrutar la vida un poco más.
Bibliografía
- Freud, S.
(1904/2008) Análisis fragmentario de un
caso de histeria en Estrictos sobre la histeria. España: Alianza editorial
- Freud, S.
(1910/2004) El análisis silvestre en
Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial
- Freud, S.
(1913/2004) La iniciación del tratamiento
en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial
- Freud, S.
(1914/2004) Recuerdo, repetición y elaboración
en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial
- Freud, S.
(1904/2004) Sobre Psicoterapia en
Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial
- Laplanche, J.
(2010) Diccionario de Psicoanálisis.
Argentina: Paidós
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