Klein, Winnicott y el valor de la depresión

(Trabajo presentado en la Quinta Jornada del Centro de Estudios de Postgrado de la Asociación Psicoanalítica Mexicana: "Depresíón ¿Disfraz de la Melancolía?: Aspectos psicoanalíticos de los estados depresivos" el 23 de Junio del 2012)

Por: Uriel García Varela

1.       Introducción

En cualquier contexto, el buen uso de las palabras es sumamente importante y en nuestra disciplina es más que imprescindible. En la actualidad existen decenas de términos psiquiátricos, psicoanalíticos y psicopatológicos que son constantemente utilizados en el lenguaje común para designar fenómenos cotidianos que, si bien guardan cierta relación con algunas patologías, se alejan considerablemente de su significación original. Es común que cuando un familiar cambia en poco tiempo de estar alegre a estar enojado se le llame “bipolar”; cuando una mujer grita desesperadamente se le llame “histérica”; ó cuando un adolescente se retrae de sus amistades y prefiere pasar tiempo consigo mismo se le llame “antisocial”. Este mal uso de las palabras y la distorsión de su significado específico, resulta en un mal entendimiento por parte de los legos y en una pobre comprensión de sus propios estados anímicos. Este no es el caso de la palabra “depresión”. Winnicott afirmó: “El término depresión tiene un significado popular y otro psiquiátrico; curiosamente, ambos son muy semejantes.”[1] (p. 84, 1963) Cuando una persona experimenta pérdida de energía, se siente triste o vacío y disminuye su interés por la vida, usualmente afirma: “Estoy deprimido” y es muy probable que tenga razón.

     Los fenómenos depresivos que continuamente observamos en nuestra labor clínica, han mantenido invariablemente una connotación negativa basada en la concepción médica de salud y enfermedad que, a su vez, ha permeado el saber cotidiano. Esta connotación queda confirmada debido al innegable dolor psíquico que acompaña dichos estados: Nadie puede negar que la depresión es algo indeseable. Por ello, muchos clínicos, quienes buscan sacar de ese estado a sus pacientes, intentan suprimir los síntomas y alejarlos de su dolor mediante psicoterapias breves y farmacoterapia, llegando la mayoría de las veces a resultados exitosos. Y con mucha razón; ¿Quién podría encontrar en la experiencia subjetiva de la depresión algo “valioso”?

     Una persona deprimida sufre; se aleja de las interacciones sociales, experimenta sentimientos de inutilidad, se trastorna su sueño y su soñar, deja de sentir placer, tiene ideas recurrentes de muerte e incluso puede dañarse a sí misma o poner fin a su vida. Sin embargo –y afortunadamente-, esto representa solamente una cara de la moneda, una parte del espectro depresivo que resulta ser mucho más amplio. Existe otra faceta de la depresión, aquella que promueve la introspección, la reparación y la integración del yo en una unidad. Lo que estoy diciendo es que podemos utilizar la depresión de nuestro paciente a su favor y mediante ésta, fomentar su crecimiento personal, la integración de sus objetos y de su self, ampliar su  conocimiento sobre sí mismo y su capacidad para reparar y repararse.

     Mientras escribía la primera versión de este trabajo, un colega no analítico me preguntó: “¿Entonces tu propuesta es que se depriman los pacientes?” Desde luego que no. Lo que intento es mostrar la otra cara de la moneda de los fenómenos depresivos  y defender la idea de Winnicott (fundada en el pensamiento de Melanie Klein) de que la depresión trae consigo no solamente malestar y desgracia; la depresión tiene valor, aunque éste permanezca latente. [2]

2.       Melanie Klein y la posición depresiva

La teoría de las posiciones de Melanie Klein abrió un nuevo campo en el entendimiento psicoanalítico de la personalidad y la psicopatología al enfocarse en las etapas más tempranas del desarrollo. Fue quizás Klein, mediante la descripción de la posición depresiva en 1934[3], la primera teórica en utilizar el adjetivo “depresivo” para referirse a un fenómeno valioso y esencial para la maduración de cualquier individuo. Si queremos entender el valor de la posición depresiva, creo necesario hacer una brevísima revisión de su antecesora en los estadios del desarrollo; la posición esquizo-paranoide.

     Para Klein, en la infancia más temprana surgen las ansiedades características de las psicosis y éstas llevan al yo a desarrollar mecanismos defensivos específicos (escisión, proyección e introyección). Esto “ejerce una profunda influencia en todos los aspectos del desarrollo, incluyendo el desarrollo del yo, superyó y relaciones de objeto” (Klein, p.11, 1946). Las relaciones objetales existen desde el comienzo, siendo el primer objeto el pecho materno, que es escindido en un pecho bueno (gratificador) y un pecho malo (frustrador). Esta escisión lleva a una separación entre amor y odio. Los impulsos destructivos se dirigen al objeto, lo que conduce por medio de identificación proyectiva, a sentimientos y temores persecutorios muy intensos. Es justamente en esta etapa que tienen su punto de fijación las esquizofrenias y otros fenómenos psicóticos. Con este respecto, creo que sólo a partir de esta teorización -basada en el trabajo de Klein con niños pequeños-, es que podemos entender (ó comenzar a entender) el caótico mundo de los pacientes psicóticos.

     Ahora bien ¿Cómo entra la posición depresiva en esta ecuación? Klein le atribuyó a la posición depresiva un papel central en el desarrollo temprano debido a que ésta representa la introyección del objeto como un todo y una fundamental modificación en las relaciones objetales del niño. Se da una síntesis entre los aspectos amados y odiados del objeto total, lo que da origen a sentimientos de duelo y culpa que representan progresos esenciales en la vida emocional e intelectual del niño. (Klein, 1946) Quizás la palabra “integración” podría resumir este peculiar fenómeno:

Los aspectos amados y odiados de la madre ya no son percibidos como tan separados, y en consecuencia se produce un mayor miedo a la pérdida, un fuerte sentimiento de culpa y estados análogos al duelo, porque se siente que los impulsos agresivos se dirigen contra el objeto amado. (Klein, pp. 23-24, 1946)

Esto conduce a la aparición de un impulso de reparación (y auto-reparación). La experiencia de sentimientos depresivos tiene el efecto de integrar más al yo, ya que contribuye a un mayor entendimiento de la realidad psíquica, a una mayor percepción del mundo externo y a una mayor síntesis de situaciones internas y externas. “Dado que el impulso de reparar o proteger el objeto dañado prepara el camino para relaciones de objeto y sublimaciones más satisfactorias, aumenta a su vez la síntesis y contribuye a la integración del yo.” (Klein, p.24, 1946)

     Es importante apuntar que si el temor persecutorio y los mecanismos de defensa primitivos son demasiado intensos, el yo se incapacita para elaborar la posición depresiva y se obliga a volver a la posición esquizo-paranoide. Klein asegura que para que se lleve a cabo un adecuado desarrollo entre las posiciones, las experiencias  gratificadoras externas son de gran importancia (El concepto winnicottiano de holding, nos ayudará a entender este proceso más adelante).

     Para Klein, el fenómeno anteriormente descrito es una etapa normal en el desarrollo individual, es decir, no se trata de un estado patológico como el que podemos ver en nuestros consultorios.[4] Sin embargo, años más tarde, Winnicott logró encontrar el valor intrínseco de la posición depresiva en las enfermedades depresivas, pudiendo así hallar un “punto luminoso en la psicopatología”.

3.       Donald W. Winnicott y  el establecimiento del estado unitario

En 1963 Winnicott se propuso examinar la paradoja subyacente a los estados depresivos, que por un lado encierran el germen de la unificación del self y por otro, son causa de fuerte sufrimiento y malestar emocional en aquellos que los padecen. Para Winnicott, la depresión es el punto luminoso de la psicopatología pues está vinculada con la capacidad de elaborar duelos y sentir culpa, señales de un desarrollo saludable. A partir de las ideas de Klein antes abordadas, Winnicott desarrolló nuevas aplicaciones a la psicoterapia y concretamente al tratamiento de pacientes en depresión, que desde luego, ignoran el valor oculto que trae consigo su doloroso padecimiento. Para adentrarnos a la psicología de la depresión, es necesario entender la manera en que se da el desarrollo emocional del bebé y la perspectiva que Winnicott tiene con respecto a la posición depresiva infantil.

     En un primer momento el bebé es el ambiente y el ambiente es el bebé, no existe una clara diferenciación entre el adentro y el afuera, entre el yo y el no-yo. Cuando la crueldad de los ataques instintivos contra el objeto cede lugar a una naciente apreciación de la madre como persona que cuida y alimenta, de manera gradual y a través de un ambiente facilitador, el bebé excluye de su self algunos objetos y más tarde el ambiente en su totalidad.[5] (Winnicott, 1963) Así, el bebé se convierte en una unidad y puede sentir que tiene un interior.

Fácilmente se echa de ver que hay un enorme crecimiento en esta progresión de la crueldad a la preocupación, de la dependencia de la Parte de Mí a las relaciones de la Parte de Mí, de la preambivalencia a la ambivalencia, de la disociación primaria entre los estados calmos y excitados a una integración entre estos dos aspectos del self. (Winnicott, p.106, 1967)

En el primer momento (análogo a la posición esquizo-paranoide de Klein) la madre sostiene la situación en el tiempo, mientras el bebé encuentra un modo de llegar a la posición depresiva. Cuando el ambiente facilitador no es suficientemente bueno, el proceso madurativo se debilita o se interrumpe. En cambio, si la madre sostiene día a día la situación, el bebé tendrá tiempo para discriminar los resultados de su experiencia instintiva y rescatará lo bueno y sustentador, con lo que puede reparar imaginariamente el daño provocado. Si se llega a la etapa en que el niño puede experimentarse como unidad y sentirse capaz de dominar sus tempestades pulsionales  y contener las presiones y tensiones que surgen en la realidad psíquica interna, éste adquiere la capacidad de sentirse deprimido, lo cual para Winnicott, es un logro del desarrollo emocional. Es necesario aclarar que ésta no es una enfermedad depresiva; ésta resultaría algo completamente anormal. Se trata de un estado en que el bebé se vuelve capaz de discriminar lo bueno y lo malo dentro del self. (Winnicott, 1967) Esto no significa que la enfermedad depresiva carezca de valor, ésta contiene el germen de la salud en los estados críticos.

     Winnicott relaciona la depresión con la fortaleza yoica, el afianzamiento del self y el descubrimiento de la identidad personal y por ello, se atreve a examinar la idea de que la depresión es valiosa.  La causa principal de la depresión es una experiencia nueva de la destructividad y de las ideas destructivas que acompañan a las relaciones de objeto tempranas. “Estas experiencias requieren una reevaluación interna, y lo que percibimos como depresión es esa reevaluación” (Winnicott, p.90, 1963). De esta forma, la depresión promueve la introspección, la reparación y a su vez la integración del self en un estado unitario. Ilustraré este fenómeno con un breve ejemplo clínico:

Un paciente de 27 años cayó en depresión después de salir de un tormentoso triángulo amoroso y de haber experimentado múltiples fracasos académicos. En ocasiones se vale de evidentes defensas maniacas para contrarrestar su intenso dolor. Esto no siempre funciona y sus episodios depresivos resultan destructivos y agotadores. Sin embargo, me ha expresado repetidas veces que cada vez que logra superar un momento de depresión se siente “un poco mejor” que al comienzo de su enfermedad.

     Recientemente, durante un episodio depresivo, soñó que encontraba llorando al amigo con quien se disputaba el amor de la mujer del mencionado triángulo. En el sueño, éste le dice: “Yo también he sufrido mucho esto” y lo abraza emotivamente. Mi paciente experimenta compasión y lo abraza de vuelta.

     Sorprendido por el contenido de su sueño, me pregunta: “¿Eso quiere decir que lo he perdonado?”, a lo que yo respondí: “Yo creo que lo estás comenzando a ver como una persona completa, con virtudes y defectos y que incluso puedes sentir empatía por él y darte cuenta que no fuiste el único que sufrió la situación”.

Justo con esta viñeta podemos observar cómo el estado depresivo de mi paciente, lo ha conducido a integrar -de manera gradual- sus objetos internos, a desarrollar una culpa sana y a resignificar sus experiencias difíciles.

4.       Algunas conclusiones

Debemos tener muy presente que el valor de la depresión se encuentra latente y únicamente dejando fluir el libre curso del estado depresivo es que podrá hacerse consciente. Winnicott afirmó: “Podemos ayudar a una persona deprimida adoptando el principio de que debe tolerarse la depresión hasta que cesa espontáneamente y reconociendo el hecho de que sólo la recuperación espontánea resulta satisfactoria para el individuo.” (Winnicott, p. 91, 1963)  Por ello, el clínico no debe suprimir la depresión de su paciente, ni esforzarse por levantarle el ánimo o alegrarlo señalando las maravillas que ofrece la vida. La única forma de ayudar a nuestro paciente deprimido, es fomentando la tolerancia al estado mediante el adecuado holding en la relación transferencial; sosteniendo la situación en el tiempo y  haciendo manifiestos los aspectos positivos que la depresión trae consigo, recordando lo que dijo Klein (1952): “mientras son vivenciados los sentimientos depresivos, simultáneamente el yo desarrolla medios para contrarrestarlos” (p.89).

5.       Bilbiografía

·         Klein, M. (1946/2009) Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del bebé en Obras Completas Vol. 3 Envidia y gratitud. México, D.F.: Paidós

·         Klein, M. (1946/2009) Contribución a la psicogénesis de los estados maníacos-depresivo en “Obras Completas Vol. 1 Amor, culpa y reparación. México, D.F.: Paidós

·         Klein, M. (1952/2009) Notas sobre algunos mecanismos esquizoides en Obras Completas Vol. 3 Envidia y gratitud. México, D.F.: Paidós

·         Winnicott, D. (1963/2009) El valor de la depresión en El hogar, nuestro punto de partida. Ensayos de un psicoanalista. Buenos Aires: Paidós

·         Winnicott, D. (1967/2010) La posición depresiva en La naturaleza humana. Buenos Aires: Paidós

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[1] Las bastardillas son mías.

[2] Al utilizar la palabra “valor” o “valioso” en este artículo, me refiero a fenómenos que promueven el crecimiento y el bienestar psíquico.

[3] Contribución a la psicogénesis de los estados maníacos-depresivo en “Obras Completas Vol. 1 Amor, culpa y reparación” Paidós, 2008

[4] Aunque podemos entender muchas de las patologías que tratamos en nuestra labor diaria a partir de su origen en las posiciones infantiles propuestas por Klein.

[5] Las bastardillas son mías

¿Cómo cura la Psicoterapia Psicoanalítica?

Por: Uriel García Varela

1.  Introducción

Al emprender la práctica de la psicoterapia psicoanalítica en la ciudad de Puebla, además de las múltiples dolencias y conflictos de mis pacientes, hube de encontrarme con otras dificultades que sobrepasan los límites del consultorio. La primera de ellas es la escasa información que existe sobre lo que el psicoanálisis es, cómo funciona y cuáles son sus aplicaciones terapéuticas. Alguien podría decirme: “Pero las personas no están obligadas a conocer la naturaleza del proceso analítico como tú no estás obligado a conocer sobre ingeniería agropecuaria” y tendría absoluta razón. La dificultad que señalo no radica en los legos sino en algunos profesionales de la salud mental que no solamente mantienen cierto desconocimiento con respecto al psicoanálisis, sino que su mal entendimiento de las teorías y aplicaciones del mismo los lleva a tener y -sobre todo- a compartir una visión parcializada y hasta caricaturizada de nuestra labor. Es común escuchar al profesor de psicología decir frases como: “El psicoanálisis es anticuado”, “Para el psicoanálisis todo es sexo”, “Es una terapia intelectual que no trabaja con los afectos”, “El psicoanálisis no es parte de la psicología”, “El psicoanalista es alguien frío y poco empático”, junto con un largo etcétera[1]. Es de esperarse que la transmisión de este mal comprendido conocimiento aumente las ya poderosas resistencias tanto a la teoría como a la terapia psicoanalítica.

     Esta dificultad ha resultado harto familiar desde la creación de nuestro tratamiento. Betty Joseph, en una reciente entrevista en el instituto psicoanalítico de Londres, dijo: “Hoy en día hay demasiado anti-análisis, y uno tiene que lidiar tanto con eso como con las dificultades de los pacientes”. Así pues, sabía lo que me esperaba al comenzar mi práctica privada. Sin embargo, existe una segunda complicación que resulta todavía más intrincada: Me he encontrado con un grupo de personas autoproclamadas “psicoanalistas” que promueven una visión sesgada y totalmente descontextualizada de la  terapia mediante un único enfoque teórico, ignorando o dejando de lado las múltiples escuelas surgidas en la segunda década del siglo pasado.

Lamentablemente, estas personas practican únicamente un psicoanálisis silvestre. Este término fue acuñado por Freud en 1910 y se refiere a las intervenciones de analistas aficionados, que se basan en conceptos psicoanalíticos con frecuencia mal entendidos para interpretar síntomas, sueños, palabras, actos, etc.(Laplanche, 2010) Estas interpretaciones no toman en cuenta una determinada “situación analítica”, intentan revelar directamente los contenidos inconscientes sin considerar las resistencias y –más importante- la transferencia, que es la piedra angular del tratamiento psicoanalítico. Justamente este tipo de psicoanálisis mal llevado confirma a nuestros colegas, alumnos y legos, muchas de las ideas erróneas que durante años se han tenido sobre nuestra disciplina.

     El objetivo de este trabajo es aclararle -tanto como sea posible- a colegas, estudiantes, analistas aficionados y al lector en general,  la naturaleza de la terapia psicoanalítica, cómo se lleva a cabo y sobre todo, qué es lo que cura y cómo lo hace. Es importante saber que la terapia psicoanalítica ha sufrido un desarrollo de más de cien años, se ha ido actualizando y adaptando a las necesidades de la sociedad, los momentos históricos y las situaciones culturales en determinados contextos. Sinceramente creo que sería un ejercicio inútil y penoso el aplicar una técnica psicoterapéutica  diseñada para la Viena de principios del siglo XX con pacientes en el México del año 2012. Es importantísimo comprender que la técnica debe ser adaptada a los pacientes y no los pacientes a la técnica. Actualmente no existe un psicoanalista que se diga a sí mismo “ortodoxo”. Todos nos hemos enriquecido con las esenciales aportaciones de la escuela de relaciones objetales, de Klein, de Winnicott, de la psicología del yo y del self y hasta del reciente ejercicio de conciliación entre el psicoanálisis y las neurociencias. Evidentemente existen preferencias teóricas, pero nunca se abandona o se deja de lado el conocimiento psicoanalítico total.

     Me gustaría poder abarcar en este escrito todos los mencionados aportes a la terapia, sin embargo, habré de omitirlos, enfocándome en un importante malentendido que he observado durante los últimos años; la primera concepción errónea que se tiene sobre el psicoanálisis es en torno al método de Freud que, más que ningún otro, merece ser aclarado. Ahora bien, si evidentemente en la actualidad no trabajamos como Freud lo hacía, entonces ¿para qué molestarse en explicar una técnica que está en desuso? He de aclarar esta cuestión: En primer lugar, en este texto me limitaré a desarrollar  únicamente los puntos del método clásico que tienen vigencia y que son la base de todas las terapias posteriores. Y en segundo lugar, creo absolutamente necesario entender a Freud para poder estudiar a los autores más recientes; O ¿Acaso alguien podría comprender la física cuántica sin haber estudiado profundamente la mecánica clásica de Newton?

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[1] Alexis Schreck, Gabriela Mustri, Tammy Kalach, Miriam Grynbeg, Luz María Peniche, Amelia Jassán y otros brillantes profesores de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, abordaron estos y otros temas en su esclarecedora obra Los Mitos del Diván (2010, Editorial Otras Inquisiciones). 

      2.   La psicoterapia de Freud

Por razones que desconozco pero que puedo adivinar, muchas personas -sobre todo profesionales de la salud mental- mantienen la idea de que la cura psicoanalítica consiste en recordar lo reprimido y hacer catarsis. Esto me resulta desconcertante ya que la terapia catártica no es producto de las ideas de Freud; fue creada por Joseph Breuer a finales del siglo XIX. Breuer pensaba que cuando el paciente -mediante sugestión hipnótica- lograba recordar el evento traumático y conectarse con el afecto “secuestrado” quedaba curado de su neurosis. Freud utilizó esta técnica durante el tiempo que duró su relación amistosa y científica con el Profesor Breuer. Sin embargo, el método catártico fue abandonado por tres principales razones:

1) Freud se dio cuenta que la sugestión hipnótica era una manera sumamente violenta de ingresar a los contenidos más privados, oscuros y hasta vergonzosos de los pacientes. Esto traía como consecuencia que un recuerdo recuperado en catarsis fuera nuevamente víctima de la represión y su efecto terapéutico quedaba anulado. Es decir, la cura era solamente temporal. En su artículo Sobre psicoterapia de 1904, comenta:

Por mi parte, renuncié tempranamente a la técnica sugestiva, y con ella a la hipnosis, porque dudaba mucho de que la sugestión tuviera fuerza y persistencia suficientes para garantizar una curación duradera. En todos los casos graves vi desvanecerse pronto la sugestión sobrepuesta y reaparecer la enfermedad o una situación equivalente. (Freud, 1904, p.101)

2) La actitud pasiva que tenía el paciente le hacía percibir el nuevo conocimiento adquirido sobre sí mismo, como algo externo a él. Para esto Freud resolvió que el terapeuta no debía “sustraer” los contenidos inconscientes, sino que el paciente mismo debía guiarlo hasta ellos.

3) La técnica catártica tenía el inconveniente de ocultar el funcionamiento de las fuerzas psíquicas, no dejando reconocer, por ejemplo, las resistencias y otros importantes factores cuyo estudio facilita la comprensión de la conducta de un individuo.

     En los últimos años del siglo XIX, Freud cambió la hipnosis y la sugestión por la asociación libre (regla analítica fundamental), método que seguimos utilizando el día de hoy y que consiste en la expresión por parte del paciente, de todos los pensamientos que le vengan a la mente evitando la autocensura, ya sea a partir de un estimulo (recuerdo, evento, sueño, etc.) o de forma espontánea. A partir del desarrollo de la asociación libre como método, Freud emplea el término “psicoanálisis” para asignar a su nuevo modelo psicoterapéutico, abandonando para siempre la catarsis. Incluso, vale la pena señalar que la palabra “catarsis” no se encuentra en el mundialmente consultado Diccionario de Psicoanálisis de Jean Laplanche y Jean-Bertrand Pontalis. Espero que con esta brevísima reseña histórica quede aclarado que la cura en la psicoterapia psicoanalítica no consiste en la catarsis y en hacer consciente lo inconsciente. ¿Entonces en qué consiste? Claro que hacer consciente lo inconsciente es muy importante; es el primer paso que dirige hacia la cura, pero no es la cura en sí misma, hay algo más.

      3.  La importancia de interpretar

Al principio mencioné que una de las ideas erróneas con respecto a la terapia es que se trata de un proceso meramente intelectual que deja de lado los afectos; uno se acuesta en el diván, habla, habla y habla, mientras el otro escucha en silencio y lanza interpretaciones del tipo “Usted tiene mucha agresión hacia su padre” o “Usted fue destetado violentamente”. Cualquiera con un poco de sentido común se preguntará ¿Cómo eso puede tener efectos terapéuticos? ¿Cómo puede llevar a un individuo a la salud? Sería muy difícil que eso ocurriera, afortunadamente la psicoterapia psicoanalítica no funciona así. Lo que es cierto, es que una de las dos herramientas principales de la terapia es la interpretación, aunque no es lo que caracteriza el trabajo analítico.

     En un sentido estricto, la interpretación es la deducción del sentido escondido que existe en las manifestaciones verbales y conductuales de un sujeto. Saca a la luz conflictos y deseos hallados en lo inconsciente. (Laplanche, 2010) En un sentido más amplio, podemos pensar que el interpretar a un paciente consiste en escucharlo, recoger sus contenidos, metabolizarlos y devolverlos de tal forma en que puedan ser comprendidos e integrados por éste. Algunas interpretaciones tienen efecto terapéutico y otras no. Las que jamás tendrán efecto, son aquellas hechas por analistas silvestres y que consisten en meros juegos intelectuales. Es común tener un compañero en la facultad de psicología que por su tendencia freudiana (y me refiero a un Freud mal entendido) “interpreta” constantemente los actos de los demás con frases como “Fulano usa gorra porque es muy inseguro”. Creen poder leer la personalidad y la patología de un sujeto sin conocerlo y lo que es peor, sin intentar hacerlo. Probablemente ese ejercicio resulte inofensivo y sea sólo producto del furor sanandis que experimentamos como estudiantes de psicología, en dónde queremos diagnosticar y curar a todo el mundo. Sin embargo, hay quienes por carecer de un entrenamiento serio en psicoterapia, hacen infinidad de interpretaciones silvestres a sus pacientes ya en consultorios particulares; dan diagnósticos rápidos y pretenden conocer su mundo interno de manera casi automática (muchas veces en el primer encuentro) sin comprender que la única forma de conocer al otro es justamente conociéndolo.

     Entonces ¿Cuáles son las interpretaciones que tienen efecto terapéutico? Para que un paciente pueda adquirir un nuevo conocimiento sobre sí mismo a partir de las intervenciones interpretativas de su terapeuta, es necesario que estas se den y se trabajen en un exclusivo encuadre analítico. Toda interpretación fuera del contexto terapéutico sería percibida por cualquiera como una agresión. El encuadre abarca todos los acuerdos explícitos e implícitos sobre el trabajo terapéutico, el espacio físico (consultorio), el horario, los honorarios etc. Es decir, el encuadre introduce tanto al terapeuta como al paciente a una situación analítica en donde ambos participantes trabajaran sesión tras sesión para intentar comprender a uno de ellos (el paciente) y fomentar que pueda disfrutar la vida un poco más; sólo allí se harán las interpretaciones necesarias, prudentes y atinadas, siempre después de una atenta y empática escucha.

     Mediante las interpretaciones se busca que el paciente pueda llenar huecos en su historia, comprender qué lo llevó a su estado actual y adquirir un nuevo conocimiento de sí mismo. Ahora bien, no se trata de que el terapeuta se viva interpretando al paciente; lo ideal es que el terapeuta vaya elaborando las preguntas adecuadas para que el paciente llegue a al nuevo conocimiento por sí mismo. Cuando éste se encuentra ya a unos pocos pasos de adquirirlo por su cuenta, la interpretación que se le haga podrá tener un efecto valioso ya que funciona solamente como un “empujoncito”. Este fenómeno es conocido como timing, y se refiere a que las intervenciones serán más fructíferas si se espera el momento adecuado para hacerlas. Para esto se requiere haber escuchado y conocido a nuestro paciente durante un tiempo considerable.

Desde luego que, además del timing, existe otro factor, el más importante de todos, que nos ayudará a sustentar nuestras intervenciones verbales y a convertir la situación analítica, en un espacio verdaderamente terapéutico.

      4. La relación transferencial

Lo más importante de la terapia es lograr establecer un vínculo, una relación empática con nuestro paciente. La relación terapéutica debe ser distinta a todas las otras, de no ser así, podríamos acudir con cualquier sujeto conocido o desconocido para hablar de nuestras dolencias y conflictos (Ahí radica la gran diferencia entre consultar al amigo y consultar al psicólogo). Se trata de una relación que no es simétrica, es decir, que el terapeuta podrá saber todo sobre el paciente, pero el paciente sabrá muy poco sobre su terapeuta. Esto tiene una razón de ser que se enlaza a la segunda fase de la cura.

     En la primera década del siglo XX, Freud pudo observar un peculiar fenómeno en los pacientes; a partir de determinado tiempo y debido a la consistencia y la cercanía en el tratamiento, el paciente comenzaba a manifestar sentimientos hacia su terapeuta, sentimientos que sobrepasaban el ordinario respeto y cariño que uno le puede tener a su médico. Se trataba de afectos muy intensos de amor, odio, envidia, celos, rivalidad, etc. Pero estos afectos definitivamente no correspondían al terapeuta, quien cuidadosamente había permanecido abstinente y parcialmente anónimo durante la curación. Analizando este fenómeno, Freud pudo descubrir que dichos afectos iban dirigidos hacia personas del pasado, usualmente de la infancia del paciente. Es este el fenómeno de la transferencia. Ahora, definitivamente este fenómeno puede dificultar la terapia, pero por otro lado, se convierte en la principal herramienta para la cura. ¿Por qué? Porque en la primera fase del tratamiento que consiste en entender las motivaciones conscientes e inconscientes a partir del diálogo, se trabaja únicamente con referencias al pasado, al presente y al mundo subjetivo. Lo maravilloso de la transferencia es que convierte la terapia en un proceso vivo en el cual no sé del conflicto infantil de mi paciente por referencia; sé de él porque está ocurriendo justo aquí, en tiempo presente, en mi consultorio, conmigo.

En su artículo de 1914 Recuerdo, repetición y elaboración, Freud afirma:

(…) podemos decir que el analizado no recuerda nada de lo olvidado o reprimido, sino que lo vive de      nuevo. No lo reproduce como recuerdo, sino como acto; lo repite sin saber (…) Por ejemplo: el analizado no cuenta que recuerda haberse mostrado rebelde a la autoridad de sus padres, sino que se conduce de esta forma con respecto al médico (Freud, p. 192, 1914)[1]

Este fenómeno surge cuando se llega a los límites de la palabra, o mejor dicho, a los límites del recuerdo. Así, la transferencia nos permite ayudar a nuestro paciente a entender sus conflictos más tempranos. Es por eso que la relación no puede ser simétrica y que debemos mantener cierto anonimato con el fin de facilitar la proyección de las figuras infantiles del paciente sobre nosotros.

     El anonimato, la neutralidad y la abstinencia –ya justificados- son conceptos que han sido terriblemente mal entendidos entre los profesionales de la salud y los analistas aficionados. Popularmente se cree que el analista es alguien frío, arrogante, calculador y poco empático. Puedo pensar que este cliché ha sido fomentado por los psicoanalistas silvestres que han mal entendido las teorías freudianas de una forma casi catastrófica.

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[1] Bastardillas en el original

     5. La actitud del terapeuta

En cualquier psicoterapia psicoanalítica, la empatía juega un papel sumamente importante. O ¿Acaso revelarías tus más íntimos y vergonzosos secretos y conflictos a un ser soberbio que ni siquiera te saluda a tu llegada? Muchos autores, entre ellos Winnicott, Green, Kernberg, Balint y Kohut, han resaltado la importancia de la relación empática, de genuino interés y aceptación en el trabajo terapéutico. Pero prometí no ahondar en esas posteriores escuelas y enfocarme solamente en Freud. Para ello debo señalar que la siguiente idea es de esencial importancia. En La iniciación del tratamiento de 1913, Freud, a diferencia de lo que muchos piensan, hizo esta afirmación:

Se nos preguntará ahora cuándo hemos de iniciar nuestras explicaciones al analizado, revelándole el oculto sentido de sus asociaciones (…) Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontáneamente, tal enlace (…) En cambio, si adoptamos desde un principio una actitud que no sea esta de cariñoso interés y simpatía, y nos mostramos rígidamente moralizantes (…), destruiremos toda posibilidad de semejante resultado positivo. (Freud, p.184, 1913)

Creo necesario continuar exponiendo las ideas de Freud con este respecto ad integrum, por lo que me tomaré la libertad de hacerlo:

Estas indicaciones entrañan, naturalmente, la condenación de todo procedimiento que tienda a comunicar al paciente la traducción de sus síntomas en el acto de conseguir la interpretación o considere como un triunfo especial enfrentarle violentamente a tales “soluciones” en las primeras sesiones del tratamiento (…) se necesitará estar cegado por una indisculpable irreflexión y una ridícula vanidad para revelar a una persona a la que acabamos de conocer  e ignorante aún de todas las hipótesis analíticas que se halla dominada por adherencia incestuosa a su madre, que abriga deseos de muerte contra su mujer (…) etc. He oído decir que existen analíticos que se vanaglorian de semejantes diagnósticos instantáneos y tratamientos rápidos y debo precaver a todos contra tales ejemplos. Siguiéndolos, sólo conseguirá el médico desacreditarse y desacreditar nuestra causa, pues provocarán en los pacientes resistencias intensísimas, independientemente de que sus deducciones sean o no acertadas. (…) Por otra parte, el efecto terapéutico  será, por lo general, nulo, y sólo se conseguirá alejar a los enfermos de todo tratamiento analítico. (Freud, pp. 184-175, 1913)

      6. Algunas conclusiones

Estoy consciente que he dejado de lado muchos aspectos de la cura analítica, sin embargo, espero que con los puntos abordados en este trabajo, el lector pueda tener un poco de mayor claridad con respecto a lo que es la psicoterapia psicoanalítica y cómo funciona. Me parece que dejé de lado un elemento: ¿Qué es lo que realmente cura en la terapia? Para poder abordarlo, haré un breve resumen de las etapas que se dan en un tratamiento:

       1) El terapeuta se muestra con una actitud de empatía y cariñoso interés para poder inspirar confianza en el paciente y poder hacer el trabajo terapéutico en conjunto y en relación.

       2) El paciente asocia libremente mientras que el terapeuta recoge el material, lo metaboliza y lo devuelve en forma de interpretación. Esta interpretación solo puede darse en el setting terapéutico y se intentará hacerla cuando el paciente está muy cerca de llegar a ella por su propia cuenta.

      3)En un determinado momento, el paciente revivirá situaciones y afectos infantiles que depositará en el terapeuta. Esto se llama transferencia y permite analizar el conflicto en tiempo presente para poder resolverlo.

La última fase del tratamiento, se basa en un proceso llamado elaboración. A través del análisis de las vivencias y la relación transferencial se adquiere nuevo conocimiento sobre uno mismo; logramos conocernos mejor y de manera más profunda. Elaborar implica integrar este nuevo conocimiento al repertorio de nuestras experiencias y representaciones conscientes. Entre lo inconsciente recuperado (ahora consciente) y nuestra vida cotidiana se establecen conexiones asociativas que nos sirven para aplicar el conocimiento adquirido a las nuevas experiencias con el fin de tener un mejor manejo de nosotros mismos y de la realidad y sobre todo, para disfrutar la vida un poco más.

Bibliografía

• Freud, S. (1904/2008) Análisis fragmentario de un caso de histeria en Estrictos sobre la histeria. España: Alianza editorial

• Freud, S. (1910/2004) El análisis silvestre en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial

• Freud, S. (1913/2004) La iniciación del tratamiento en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial

• Freud, S. (1914/2004) Recuerdo, repetición y elaboración en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial

• Freud, S. (1904/2004) Sobre Psicoterapia en Psicoanálisis aplicado y técnica psicoanalítica. España: Alianza editorial

• Laplanche, J. (2010) Diccionario de Psicoanálisis. Argentina: Paidós